誓約書

　　  平成２１年１１月　日付け沖高医総第　　号にて、貴殿が実施する長寿健康診査の

　　記録（個人情報）提供の承諾をいただきましたが、同個人情報の使用に当たっては、

　　沖縄県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例、同条例施行規則その他の指示を厳　　
　　守し、決して貴殿に御迷惑を掛ける行為を致しません。

　　　平成２１年 １１ 月　　日

　　　　
　　　　　　　　沖縄県後期高齢者医療広域連合　　　　
　　　　　　　　　連 合 長　　島　袋　俊　夫 　殿
　　

住所　   　　　　　　　　　　　　　　

市 町 村 長　　　　　　　　　　　　　　　印