様式第１号(第10条関係)
死者情報開示請求書

年　　月　　日
沖縄県後期高齢者医療広域連合長　殿
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　〒　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

死者情報取扱規則第10条第1項の規定により、次のとおり請求します。
開示の実施方法	□　閲覧　　　　　　　　□　視聴　　　　　　　　　
□　写しの交付(□　郵送希望)　 	
請求に係る死者の氏名等	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　　　　　　）
住　所
死亡日	

請求に係る死者情報の名称等		
開示請求者	□ 本人　　□ 法定代理人　　□ 任意代理人	
※請求者本人
確 認 書 類	□ 運転免許証　　□国民健康保険被保険者証
□ 個人番号カード又は住民基本カード（住所記載のあるもの）
□ 在留カード　　□その他(　　　　　　　　 　　 　 　　)	
以下は、法定代理人又は委任代理人が請求する場合のみ記載して下さい。	
本人の状況等	本人の状況	□ 未成年者の法定代理人（　 　　年　　月　　日生）
□ 成年被後見人　　　□ 任意代理人委任者	
	（ふりがな）
本人の氏名		
	本人の住所又は居所		
※請 求 資 格
確 認 書 類	 法定代理人が請求する場合に確認する書類

□戸籍謄本　　□ 登記事項証明書　　□ その他（　　　　　　　　　）	
	 任意代理人が請求する場合に確認する書類

□委任状　　□ その他（　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　）	
(注)　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入してください。(※印の欄は記入しない。)

添付が必要な書類

【請求者本人確認書類】
○請求書と同一の氏名及び住所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、
個人番号カード、在留カード、特別永住者証明書その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類で請求者本人であることを確認するに足りるもの

【関係を証する書類】
○戸籍謄本など死者との親族関係を証する書類、遺言書又は、遺産分割協議書その他相続したことを証する書類とする。