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「後期高齢者医療制度」では、これまでの老人保健制度と同じように、現物給付(医療サービスの提供)と現金給付(療養費の支給)を行います。

●療養の給付
●一部負担金の割合について
●入院時食事療養費
●入院時生活療養費
●保険外併用療養費
●療養費
●訪問看護療養費
●特別療養費
●移送費
●高額療養費
●高額介護合算療養費
●葬祭費
●交通事故にあったとき


 

療養の給付

被保険者が、病気やケガにより保険医療機関にかかったとき、被保険者証を提示すれば、原則として一部負担金を支払うだけで療養の給付を受けることができます。費用は、かかった医療費の1割(現役並みの所得がある場合は3割)を被保険者が窓口で支払い、残りの額を広域連合が保険医療機関に支払います。

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一部負担金の割合について

 一部負担金の割合は、医療費の1割(現役並み所得者は3割)となります。
負担割合 所 得 区 分 該 当 条 件
3 割 区分(現役並み)V 住民税課税所得が690万円以上の被保険者やその方と同じ世帯の被保険者。
区分(現役並み)U 住民税課税所得が380万円以上の被保険者やその方と同じ世帯の被保険者。
区分(現役並み)T 住民税課税所得が145万円以上の被保険者やその方と同じ世帯の被保険者。
1 割 一 般 現役並み所得者、区分(低所得)U、区分(低所得)T 以外の方。
 住民税課税所得が145万円以上でも、昭和20年1月2日以降生まれの被保険者とその属する世帯の被保険者の旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の方。
区分(低所得)U 世帯の全員が住民税非課税の方
[区分(低所得)T以外の方]
区分(低所得)T 世帯の全員が住民税非課税で、その世帯の各収入から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる方(年金の控除額は80万円として計算)

※前年の12月31日時点で世帯主が被保険者(前年の12月31日を超えて被保険者となる者も含む)で、同一世帯に合計所得が38万円以下である19歳未満の方がいる場合は、その人数に一定額(16歳未満は33万円、16歳以上19歳未満は12万円を乗じた額)を被保険者の所得から控除します。

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 入院時食事療養費 

被保険者が療養病床に入院したとき、食事代と居住費にかかる費用のうち標準負担額【表1】を自己負担していただき、それを除いた額を入院時生活療養費として、広域連合が負担します。

【表1】食事の標準負担額(1食あたり)
所得区分 1食当たりの食事代
現役並み所得者 460円★
一般 460円★
 区分
(低所得)U
過去12か月の入院日数が90日以内 210円  
過去12か月の入院日数が91日以上※ 160円  
  区分(低所得)T 100円  

★一部260円の場合があります。

○区分(低所得)T・Uの適用を受けるには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、お住まいの市町村窓口に申請して下さい。

※「限度額適用・標準負担額減額認定証」の認定を受けている期間の入院日数が計算対象となります。長期入院該当になる方は、再度申請が必要になりますので、入院日数がわかる書類などを持参し、お住まいの市町村窓口に申請して下さい。


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入院時生活療養費

被保険者が療養病床に入院したとき、食事代と居住費にかかる費用のうち標準負担額【表2】を自己負担していただき、それを除いた額を入院時生活療養費として、広域連合が負担します。

【表2】食事代・居住費の標準負担額
所得区分 1食当たりの食事代 1日当たりの居住費
 現役並み所得者 460円★ 370円
一般 460円★ 370円
区分(低所得)U 210円   370円
区分(低所得)T 130円   370円
  区分(低所得)T
老齢福祉年金受給者
100円   0円

○区分(低所得)T・Uの適用を受けるには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、お住まいの市町村窓口に申請して下さい。

★保険医療機関の施設基準により、1食の食事代が420円の場合もあります。
医療機関にご確認下さい。


入院の必要性の高い状態(人工呼吸器、中心静脈栄養等を要する状態や脊髄損傷により四肢麻痺が見られる状態、難病等)が継続する方、回復期リハビリテーション病棟に入院している方等については、入院時食事療養費の標準負担額と同額の負担となります。(居住費の負担はありません。)
(注)食事代・居住費の標準負担額は、高額療養費の対象にはなりません。

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保険外併用療養費

保険が適用されない保険外診療があると保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担となります。ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定医療」については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料等)の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として広域連合から給付が行われます。

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療養費

次のような場合において、医療費の全額を支払ったときは、申請により支払った費用の一部の払い戻しが受けられます。

・やむを得ず被保険者証を持たずに診療を受けたとき
・医師の指示により、コルセットやギブスなどの補装具を作ったとき
・医師が必要と認める、はり師、きゅう師、あんまマッサージ指圧師の施術を受けたとき
・骨折や捻挫等で柔道整復師の施術を受けたとき
・輸血のために用いた生血代がかかったとき
・海外に渡航中、治療を受けたとき

[申請書はこちら]

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訪問看護療養費

居宅で療養している方が、主治医の指示に基づいて訪問看護ステーションを利用した場合、かかった費用の1割(現役並み所得者は3割)を自己負担し、残りを広域連合が負担します。(現物給付)

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特別療養費

被保険者資格証明書の交付を受けている方が保険医療機関にかかり、医療費の全額を支払った場合、申請に基づき、支払った額のうち一部負担金相当額を除いた額を支給します。

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移送費

移動が困難な患者が医師の指示により移送されたとき、申請により、緊急その他やむを得なかったと広域連合が認めた場合に限り支給します。

【支給額】
移送費の額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の旅費に基づいて算定した額の範囲での実費となります。

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高額療養費

同一月内に支払った医療費の一部負担金を合算して、自己負担限度額【表3】を越えた部分について支給します。

【表3】自己負担限度額(月額)
所得区分 外来
(個人ごとに計算)
外来+入院
(世帯ごと)の限度額
現役並み所得者 区分(現役並み)V

[課税所得
690万円以上]
252,600円+
[(実際にかかった医療費−842,000円)×1%]
(140,100円)※3
区分(現役並み)U

[課税所得
380万円以上]
167,400円+
[(実際にかかった医療費−558,000円)×1%]
(93,000円)※3
区分(現役並み)T

[課税所得
145万円以上]
80,100円+
[(実際にかかった医療費−267,000円)×1%]
(44,400円)※3
一般 18,000円※2 57,600円
(44,400円)※1
区分(低所得)U 8,000円※2 24,600円
区分(低所得)T 8,000円※2 15,000円

(※1)
同一世帯で12か月以内に外来+入院(世帯単位)の限度額を超えた高額療養費の支給月数が3か月以上ある場合の4か月目からの限度額です。

(※2)
年間(8月〜翌年7月)の限度額は144,000円です。

(※3)同一世帯で12か月以内に高額療養費の支給月数が3か月以上ある場合の4か月目からの限度額です。

○月の途中で75歳になり、後期高齢者医療制度に移行する場合は、それまで加入していた医療保険と後期高齢者医療制度の両方の限度額が、それぞれ半額になります。

特定疾病の場合

 厚生労働大臣が指定する下記の特定疾病の場合の自己負担限度額は
月額10,000円です。

・人工腎臓を実施している慢性腎不全

・血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第[因子障害又は先天性血液凝固第\因子障害。(血友病)
・抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、
厚生労働大臣の定める者に限る。)

※「特定疾病療養受療証」が必要となりますので、お住まいの市町村窓口に申請して下さい。


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高額介護合算療養費
 
同一世帯内で後期高齢者医療と介護保険の両方を利用した場合は、医療費の自己負担額と介護保険の自己負担額を年間(毎年8月〜翌年7月)で合算し、下表の限度額【表4】を超える分については、被保険者からの申請により、医療保険と介護保険から、それぞれの負担額に応じて支給されます。

 ※後期高齢者医療の被保険者以外の人の自己負担額は合算されません。

【表4】高額介護合算療養費の限度額
所得区分 後期高齢者医療+介護保険の限度額(年額)
現役並み所得者 区分(現役並み)V 212万円
区分(現役並み)U 141万円
区分(現役並み)T 67万円
一般 56万円
区分(低所得)U 31万円
区分(低所得)T 19万円

○支給見込対象者へ毎年3月〜4月頃勧奨通知(ハガキ)でお知らせします。
 ※計算処理の関係で、送付期間が前後する場合もあります。

○自己負担額には、食事代、差額ベッド代、その他保険適用外の支払額は含みません。また、高額療養費等が支給された場合は、その額を差し引いた額になります。
 

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葬祭費

被保険者が亡くなられた場合、申請により葬祭を行う方に「葬祭費」として2万円を支給します。

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交通事故にあったとき


【届出】
・交通事故など他人の行為でケガをした場合でも、届出をすることで保険証を使って治療を受けることができます。
・市町村窓口で届出、または広域連合へ申請書等を郵送してください。申請書はダウンロードできます。
 [申請書はこちら]

【届出後のながれ】
・医療費(自己負担分を除いた保険給付分)は広域連合が一時的に立て替えます。その後、広域連合が加害者へ請求します。

【ご注意ください】
・加害者と示談する前に、広域連合へご相談ください。示談内容によっては、加害者への医療費請求ができなくなることがあります。

・会社で働いている場合、業務中のケガや病気は、原則労災保険が適用されます。この場合は保険証を使うことができません。詳しくは勤務先や労働基準監督署へお問い合わせください。

・交通事故等の他人の行為でケガをした場合でも、申請により後期高齢者医療制度で治療を受けることができます。この場合、広域連合で治療費を一時的に立て替え、あとで加害者に請求することになります。ただし、加害者から医療費を受け取ったり示談を済ませたりすると、後期高齢者医療制度の医療を受けられなくなることがありますので、お早めに市町村の高齢者医療担当窓口にご相談ください。

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