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申請書等


セルフメディケーション税制関係
特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書(94KB)
特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書 [記入例(113KB)
セルフメディケーション税制 証明の要否 判断チャート(101KB)


医療費明細書関係
保有個人情報開示請求書、医療費明細書のご案内(39KB)
保有個人情報開示請求書 [記入例](113KB


第三者行為関係(一般用)
第三者行為にかかる届出書(一般用(214KB)
第三者行為にかかる届出書[記入例](334KB)


第三者行為関係(保険会社用)
同意書(第三者行為)(25KB)
第三者行為による傷病届(保険会社用)Excel(49KB)
事故発生状況報告書Excel(49KB)
交通事故証明書入手不能理由書Excel(28KB)


後期高齢者医療 療養費支給申請関係
後期高齢者医療 療養費支給申請書(2,217KB)






















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